凯发k8官网

最新通告
最新通告您目今的位置:官方网站 > 资讯中心 > 最新通告 >
青海省职工基本医疗包管门诊共济 包管实施步伐

更新时间:2021-11-29 作者:admin 点击:

青海省人民政府办公厅关于印发青海省职工基本医疗包管 门诊共济包管实施步伐的通知
宣布时间: 2021-11-12 10:48:45    来源: 青海省人民政府办公厅
 青政办〔2021〕79号
各市、自治州人民政府,省政府各委、办、厅、局:
《青海省职工基本医疗包管门诊共济包管实施步伐》已经省政府第91次常务集会审议通过,现印发给你们,请结合实际认真贯彻执行 。
青海省人民政府办公厅        
2021年11月4日        
(此件果真宣布)
青海省职工基本医疗包管门诊共济
包管实施步伐
第一章  总则
第一条 为进一步健全相助共济、责任共担的职工基本医疗包管(以下简称职工医保)制度,更好解决职工医保参保人员门诊包管问题,切实减轻其医疗用度担负,凭据国务院办公厅《关于建立健全职工基本医疗包管门诊共济包管机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)精神,结合我省实际,制定本实施步伐 。
第二条 本步伐适用于加入我省职工医保的职工(含退休、退职人员)以及加入职工医保的灵活就业人员 。
第三条 本步伐所称职工医保门诊共济包管机制包括职工医保普通门诊用度统筹(以下简称普通门诊)、职工医保门诊慢性病特殊病用度统筹(以下简称门诊慢特病)、基本医疗包管门诊特殊药品使用(以下简称特殊药品)、职工医保个人账户(以下简称个人账户) 。
第四条 全省统一职工医保门诊共济包管政策 。
第五条 遵循的基来源则:
(一)坚持包管基本,实行统筹共济,切实维护参保人员权益 。
(二)坚持平稳过渡,坚持政策连续性,确保革新前后待遇顺畅衔接,逐步实现革新目标 。
(三)坚持协同联动,完善门诊包管机制和革新个人账户制度同步推进、逐步转换 。
(四)坚持因地制宜,在整体设计基础上,从省情实际出发,积极探索增强职工医保门诊包管的有效途径 。
第二章 普通门诊
第六条 参保人员一个自然年度内在定点医疗机构门诊就医和定点零售药店购药爆发的政策规模内的用度,由统筹基金按以下划定支付:
(一)普通门诊待遇不设起付标准 。
(二)普通门诊每人每年最高支付限额:4.2%、4.5%缴费人员500元;6%、6.5%缴费人员1200元;10%缴费人员2000元 。
2021年普通门诊用度由个人账户予以包管;2022年按以上最高支付限额标准的50%支付;2023年起按以上最高支付限额标准支付 。
(三)普通门诊支付比例:在三级定点医疗机构就医的,在职职工支付比例为50%,退休人员支付比例为60%;在二级及以下定点医疗机构就医和定点零售药店购药的,在职职工支付比例为60%,退休人员支付比例为70% 。
第七条 普通门诊政策随经济社会生长,基金运行情况进行动态调解 。
第八条 参保人员在定点医疗机构门诊就医和定点零售药店购药爆发的普通门诊用度跨省直接结算时,执行就医地划定的支付规模及有关划定(基本医疗包管药品、医疗效劳项目和医用耗材等支付规模),医;鹌鸶侗曜肌⒅Ц侗壤⒆罡咧Ц断薅畹劝幢净ㄖ葱 。
第九条 参保人员省外就医未直接结算的,在外地定点医疗机构门诊就医和定点零售药店购药爆发的普通门诊用度,可凭相关资料到参保地医保经办机构报销,执行参保地目录和支付政策 。
第十条 参保人员享受普通门诊和门诊慢特病待遇有交叉时,优先享受门诊慢特病待遇 。住院期间不再享受普通门诊和门诊慢特病待遇 。
第三章 门诊慢特病
第十一条 门诊慢特病政策继续按省医保局、省卫生健康委印发的《关于进一步完善基本医疗包管门诊特殊病慢性病政策的通知》(青医保局发〔2020〕164号)执行,并结合统筹基金运行情况,逐步拓展门诊慢特病病种规模 。
第十二条 逐步将部分治疗周期长、对健康损害大、用度担负重的疾病门诊用度纳入共济包管,对部分适合在门诊开展,比住院更经济便当的特殊治疗,可参照住院待遇进行治理 。
第十三条 不绝健全门诊共济包管机制,逐步由病种包管向用度包管过渡 。
第四章 特殊药品
第十四条 医保特殊药品指国家谈判药品和《青海省基本医疗包管工伤包管和生育包管药品目录》中抗肿瘤靶向药品,并实施动态调解 。
第十五条 特殊药品实行定医疗机构、定责任医师和定零售药店的“三定”治理 。
第十六条 参;颊咴诙ǖ阋搅苹姑耪锸褂没蚨ǖ懔闶垡┑旯褐玫奶厥庖┢酚枚,按开具处方责任医师所在定点医疗机构相应级别的住院政谋划定纳入医保统筹基金报付,不设起付线 。
第十七条 推进特殊药品通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道供应包管的“双通道”治理机制,提高谈判药品的可及性 。
第十八条 门诊慢特病用药与特殊药品有交叉时,执行特殊药品政策 。特殊药品门诊与住院政策不得同时享受 。
第五章 个人账户计入
第十九条 在职职工个人缴纳的2%全部计入自己个人账户 。
第二十条 统账结合缴费的在职职工由单位缴纳的基本医疗包管费计入个人账户的额度,以及加入职工医保的灵活就业人员由统筹基金计入个人账户的额度,按以下划定执行:
(一)2021年,按原政谋划定计入个人账户 。
(二)2022年,按原政谋划定的50%计入个人账户 。
(三)2023年起,不再计入个人账户,全部计入统筹基金 。
第二十一条 退休人员由统筹基金计入个人账户的具体比例:
(一)2021年,按原政谋划定计入个人账户 。
(二)2022年,按原政谋划定的50%计入个人账户 。
(三)2023年起,退休人员个人账户由统筹基金按定额划入,划入额度为2021年全省基本养老金平均水平的2% 。
第二十二条 调解统筹基金和个人账户结构后,增加的统筹基金主要用于门诊共济包管,提高参保人员门诊待遇 。
第六章 个人账户使用规模
第二十三条 个人账户可以用于自己及其配偶、怙恃和子女的医疗包管 。
第二十四条 个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店爆发的政策规模内自付用度 。
第二十五条 个人账户可以用于支付参保人员自己及其配偶、怙恃、子女在定点医疗机构就医爆发的由个人担负的医疗用度,以及在定点零售药店购置药品、医疗器械、医用耗材爆发的由个人担负的用度 。
第二十六条 个人账户可以用于支付参保人员自己及其配偶、怙恃、子女加入城乡居民基本医疗包管和职工大额医疗用度补贴的个人缴费 。
第二十七条 个人账户不得用于公共卫生用度、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗包管包管规模的支出 。
第七章  个人账户使用治理
第二十八条 个人账户是为参保人员设立的医疗包管专用账户,用于纪录、存储个人账户基金 。
第二十九条 个人账户凭据《财务部关于印发〈社会包管基金财务制度〉的通知》(财社〔2017〕144号)有关划定计息 。个人账户本金和利息归个人所有,可以结转使用和继续 。
第三十条 个人账户由统筹地区医保经办机构单独列账,单独核算,实行收支两条线治理,做好收支信息统计 。
第三十一条 各统筹地区不得擅自开通个人账户提现功效 。参保人员因出国假寓、死亡等特殊原因,经申请可将个人账户基金划转给个人或继续人 。
第三十二条 参保人员跨统筹地区流动就业的,个人账户原则上随其医疗包管关系转移划转 。
第三十三条 参保人员终止医保关系的,用人单位或治理单位须实时向医保经办机构申报,逾期造成个人账户基金损失的,由用人单位或治理单位担负 。
第三十四条 参保人员可凭据家庭成员的医疗需求,申请设立(变换、取消)家庭成员共享个人账户,建立共济关系 。具体经办规程由省级医保经办部分另行制定 。
第八章 效劳治理
第三十五条 将切合条件的定点零售药店提供的用药包管效劳纳入门诊包管规模,支持外配处方在定点零售药店结算和配药,充分发挥定点零售药店便民、可及的作用 。
第三十六条 完善与门诊共济包管相适应的付费机制:
(一)对下层医疗效劳可按人头付费,积极探索将按人头付费与慢性病治理相结合的步伐 。
(二)对日间手术及切合条件的门诊特殊病种,推行按病种或按疾病诊断相关分组付费 。
(三)对不宜打包付费的门诊用度,可按项目付费 。
(四)科学合理确定医保药品支付标准,引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品 。
第三十七条 探索将切合条件的“互联网+”医疗效劳纳入包管规模 。
第三十八条 通过完善门诊慢特病治理步伐,做实家庭医生签约效劳,规范恒久处方治理等,引导参保人员在下层就医首诊,增进有序就医花样形成,协同推动下层医疗效劳体系建设 。
第三十九条 完善定点医药机构协议治理,将门诊医疗效劳纳入协议治理内容 。
第四十条 加速全国统一的医疗包管信息平台在全省落地应用,全面实现门诊用度异地就医直接结算 。
第九章 监督治理
第四十一条 不绝健全完善医保治理和效劳,立异医疗包管制度运行机制,有效引导医疗资源进一步合理利用,确;鹞冉≡诵,有效发挥医疗包管功效 。
第四十二条 严格执行医;鹪に阒卫碇贫,增强基金考核制度和内控制度建设 。
第四十三条 建立健全对个人账户基金全历程动态治理机制,增强对个人账户基金支出、结算等要害环节的审核 。
第四十四条 增强对定点医疗机构医;鸷侠硎褂玫募喽街卫,严厉攻击欺诈骗保行为 。
第四十五条 建立健全基金宁静防控机制,确;鹞冉】闪诵 。不绝立异门诊就医和效劳治理,健全医疗效劳监控、剖析和考核体系,积极引导定点医疗机构规范提供医疗效劳 。
第十章 附则
第四十六条 本实施步伐由省医保局卖力解释 。
第四十七条 本实施步伐自2021年12月1日起实施 。
 

官方微信

青海农业机械化集团有限公司

座机:0971-8455722

传真:0971-8455722

地点:青海省西宁市城北区祁连路423号凯发k8官网

版权归凯发k8官网所有 青ICP备15000764号
sitemap网站地图